水痘

流行病学：

    1.传染源与易感人群  水痘是一种高度传染性疾病，现症患者是惟一的传染源。人类对水痘-带状疱疹病毒普遍易感。易感者在室内环境持续暴露于水痘后，几乎均可受染。故水痘往往在托幼机构、小学，或儿童的其他集中场所内形成流行；也是儿科诊室发生医院内感染的重要疾病之一。发病者在接触水痘后10～20 天出现症状。由于大多数水痘患者发生在儿童时期，20岁以后发病者不到2%；故就流行病学上的意义而言，易感者主要指未感染过水痘-带状疱疹病毒的儿童。水痘患者病愈后，病毒仍有可能在宿主神经节内长期潜伏，使有的患者在10年后出现复发，复发时多表现为带状疱疹。

    2.传播途径  水痘-带状疱疹病毒主要存在于患者的病变黏膜皮肤组织、疱疹液及血液中。感染经由直接接触患者疱疹液而传播，也可能通过水痘患者的口鼻飞沫及气溶胶经由空气传播，故传染性很强。处于潜伏期的供血者，亦可能通过输血传播本病。无论是水痘，抑或是带状疱疹患者，一般于出疹5天后，传染性即消失；但是，由于在水痘患者疱疹液内的病毒拷贝数较高，且可由水痘患者呼吸道排出病毒；在疱疹出现而被患者或他人发现以前，水痘患者就已通过鼻咽分泌物排出病毒，从而具有传染性；故水痘患者构成了VZV病毒感染流行的主要传染源，易于在儿童聚集的公共场所广泛传播，导致感染流行。与水痘患者相比，成人带状疱疹患者作为传染源的意义在流行病学上则不重要，这是因为病毒在带状疱疹患者疱疹液内的拷贝数较低，且只经过直接接触患者病损处形成传播。

    3.流行季节  水痘的好发季节是冬末和春初，流行高峰在3月份。但散发病例也可发生在初夏和深秋。

病因：水痘-带状疱疹病毒与单纯疱疹病毒同属疱疹病毒(herpesvirus)亚科。病毒在宿主体内长期潜伏，发病时表现为全身或局部皮肤黏膜的疱疹性损害，易于复发为其共同特征。水痘-带状疱疹病毒为直径大约150～200nm的球形病毒颗粒，外有双层类脂蛋白包膜。水痘-带状疱疹病毒只有一种血清型，人类是唯一的自然宿主。水痘-带状疱疹病毒VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的疱疹痂壳内很快就失去活性；但在疱疹液中，可贮于－65℃长期存活。病毒可用人胚纤维细胞进行体外培养，但不能在鸡胚等一般动物组织中生长。

发病机制：病毒侵入上呼吸道的上皮细胞内复制，然后进入血流，到达白细胞内复制后大量进入血流形成病毒血症，病毒散布于全身各器官组织，引起全身病变。皮肤病变主要为棘状细胞层的细胞水肿变性，胞核分裂成多核巨细胞、核内有嗜酸性包涵体形成，随后细胞液化，单房性薄壁水疱形成。早期疱疹液标本于电镜下观察可见内含大量病毒。由于炎症细胞增多及混入脱落的组织细胞残屑，疱疹液可逐渐变得混浊，亦可呈脓疱样外观。疱疹周围及其下部真皮组织充血、形成环绕疱疹基底部的线状红晕。晚期疱疹液中的病毒含量减少。由于病变表浅、愈合后一般不遗留瘢痕。眼、鼻、口、咽等部位的黏膜亦可有疱疹形成，且易破溃形成溃疡，但易于愈合。与此同时，水痘患者的多种组织中可发生变态反应性炎症，包括肺、肝、脾、肾上腺、胃肠道、心肌、胰腺、血管内皮及大脑组织等。水痘性肺炎患者的肺部组织呈广泛的间质性炎症，有散在灶性坏死炎变区；肺泡可出血，肺泡与细支气管内含纤维蛋白性渗出物、红细胞及有包涵体的多核巨细胞。肺间质与细支气管周围有单核细胞浸润。在水痘性脑炎患者，可见脑组织有变性坏死、点状出血、间质血管周围脱髓鞘性改变及脑血管周围淋巴细胞浸润现象。

临床表现：发病急，有发热、头痛、咽痛、全身不适等前驱症状。成人较儿童严重。一般发热24h即出现皮疹。躯干部先出现散在的粟粒至绿豆大小的红色丘疹、丘疱疹及水疱，疱壁紧张易破，周围绕以红晕，疱中央呈脐窝状，数目多少不定，以后头面、颈部、四肢近端也出现皮疹，一般呈向心性分布。可侵及口腔、舌、眼结膜、咽及外阴黏膜。皮疹分批出现，常可见到丘疹、水疱、结痂等不同皮疹同时存在。皮疹数日后结痂，约1～2周脱落，如无继发感染，脱痂后不留瘢痕。成年人水痘较儿童症状严重，常伴高热、头痛、乏力、肌痛、关节痛等全身症状，皮疹也较广泛，数目多，炎症重，瘙痒甚。不典型水痘有大疱型、坏疽型和出血型。

     免疫缺陷者患水痘症状十分严重，常发展成“进行性水痘"，病程第2周继续出现水疱并伴高热，约30%累及内脏，并发水痘性肺炎及暴发性血小板减少性紫癜、水痘性脑炎、Reye综合征(急性脑病及脂肪变性)等。妊娠妇女患本病比非妊娠妇女更严重，已有死亡报告。如果孕妇在分娩前后几天内患水痘，可能发生新生儿水痘。如婴儿在出生后5～10天出水痘，常预后不良。

鉴别诊断：重症水痘要与播散性单纯疱疹、播散性带状疱疹相鉴别，鉴别困难时要依靠实验室诊断，如病毒分离培养、Tzanck涂片、PCR法等确定VZV的存在。轻型水痘要与以下疾病鉴别。

    1.丘疹性荨麻疹  散在分布的坚实的水肿性丘疹、剧痒、身体任何部位均可发疹，易于复发。

    2.脓疱疮  好发于颜面及四肢暴露部位，脓疱为主，全身症状不明显，皮疹无分批出现的特点，不累及黏膜。

治疗：水痘是一种自限性疾病。治疗原则主要是防止继发性细菌感染，对重症水痘患者则采取抗病毒治疗及对症支持。

    1.避免皮损或呼吸道遭受继发性细菌感染  保持患者皮肤、双手及口腔清洁。指甲应注意修剪；睡前可将患儿两手用布分别包扎，以免睡梦中无意抓破疱疹。同时，采取止痒措施以避免或减少对皮疹的搔抓；可局部应用含0.25%的碳酸氢钠液湿敷或涂洗以止痒。口服抗过敏药物亦可有止痒效果。疱疹破溃后，可在局部涂以抗生素软膏。若疱疹局部感染严重，尤其是有全身症状时，可全身应用抗生素，一般可选用针对革兰阳性球菌的抗生素，有条件时最好做细菌培养，根据药物敏试结果，选用敏感的抗生素。

    2.抗病毒治疗  对于病情严重，例如免疫功能低下的水痘患者、新生儿水痘、播散性水痘、水痘肺炎、水痘脑炎等，应当进行抗病毒治疗。可使用阿昔洛韦，5～10mg/(kg·次)缓慢静脉滴注，1次/8h，共7～10天；亦可用单磷酸阿糖腺苷，5～10mg/(kg·次)静脉或肌内注射；还可加用干扰素α100万～300万U/d肌注，以尽快控制皮疹发展，加速病情恢复。

    3.皮质激素的禁用与慎用问题  由于皮质激素对水痘病程有不利影响，故一般情况下，水痘患者应禁用皮质激素。倘若在应用皮质激素治疗其他疾病的过程中患者发生水痘，应谨慎处理。如果皮质激素应用的时间不长，应即停用；但若用药时间已较长而不能骤然停药时，则应逐渐减量；并对其中水痘病情严重的患者加用抗病毒药物。不过，对于水痘所致的重症喉炎、水痘肺炎、水痘脑炎等危重型患者，仍可考虑在应用抗病毒药物的同时，短程加用皮质激素治疗。

预后：只要未继发严重细菌感染，普通型水痘预后良好，愈后局部亦不会留下瘢痕。但是，免疫功能低下，继发严重细菌感染的水痘患者，新生儿水痘或播散性水痘肺炎、水痘脑炎等严重病例，病死率可高达5%～25%。水痘脑炎的幸存者还可能会留下精神异常、智力迟钝、癫痫发作等后遗症。

预防：

    1.隔离水痘患者  VZV感染发病后临床表现为水痘或带状疱疹，但两者的主要传染源均是水痘患者，隔离水痘患者是预防VZV感染的关键。水痘患者对儿童传染性很大，对水痘患者的传染源管理应包括呼吸道隔离和接触隔离。患者的隔离期应自出疹开始到出疹后6天，或隔离至全部水痘疱疹干燥结痂为止。无并发症者可在家隔离，此前不得入托或入学；亦不应出门与其他儿童玩耍接触，并防止其与易感孕妇接触。患者的呼吸道分泌物及被污染的用品应消毒。易感者接触后应检疫3周(可自接触后第11天起观察)。

    2.切断 VZV感染的传播途径  应加强公共场所的通风换气，或紫外线照射室内进行空气消毒。接触患者后彻底洗手，是预防VZV在医院内感染流行的简便有效措施。

    3.易感者的免疫保护措施  对于未感染过水痘-带状疱疹病毒的孕妇、儿童与免疫功能低下者，应根据不同情况采取适当的免疫保护措施，避免发生胎儿畸形或重症水痘感染。

    (1)被动免疫：在接触后72h内用高效价VZV免疫球蛋白5ml肌内注射，对水痘有预防效果。由于血制品固有的安全性问题，故VZV免疫球蛋白的应用范围仅限于暴露于水痘患者的以下情况：细胞免疫缺陷者、免疫抑制剂长期治疗者、患有严重疾病如白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤者。其理由是，这类患者一旦感染VZV后可能表现为重症水痘，其病情的严重性将超过输用血制品可能带来的某些风险问题。

    (2)自动免疫：近年来在试用VZV灭活疫苗或减毒活疫苗，主要用于水痘高危易感者，有一定的预防效果，据称保护力可持续10年以上。